科室简介

山西医科大学第二医院病案室负责保管医院自1949年以来的近100万册病历。在1919年建院之初，医院设专人登记和统计每月门诊和出院人数，并逐月在中医改进研究会主办的《医学杂志》上公布（截止于1937年11月，抗日战争暴发）。1945年医院恢复原建制后仍坚持此项制度，但资料保存不全。1949年之前，出院病案由各科室保管，是年4月，医院更名国立山西大学医学院附属医院，建立病案室，隶属院办，开始规范管理出院病案和统计报表。1949年新中国成立后，遵照卫生部欧洲杯买球官网：病案管理和统计工作的统一规定，登记和统计各项医疗工作数据，按时上报，完整存档。1978年，病案室独立建科，设2名工作人员，分别负责病案与统计。2008年，挂号室从病案室分离。2009年，病案室搬迁至原旧食堂改造后的二楼，办公和库房面积700余平方米，库房全部为移动密集架，增设阅览室。

病案采用“一号集中制编号、顺序号排列、单号色标、条形码示踪、实时扫描、服务器存储”管理模式，病案资料具有纸质及影像两种载体的病案存储形式。病案室承担着病历归档、病历复印服务、临床医教研数据检索、病历数据后期开发、门诊、住院、医技数据收集汇总、报表及首页对外上报、随访等工作。

病案室工作人员31人，病案及相关专业人员达到70.97%，具有高级统计师1人，副主任技师1人，统计师1人、国际疾病分类资格认证12人，8个工作组各设组长1名，分工管理、共同参与，从多方面做好科室管理工作。

根据工作需要设立病历回收组、病历整理组、病历质控组、病历疾病编码组、病历扫描编目组、病历归档及窗口服务组、统计组、随访组8个工作小组。

1.病历回收工作

病历回收是病案室工作的前提，我院自2009年病案室搬迁至独立办公楼后，根据工作需求设立病历回收组，严格按照等级医院评审对出院病历3日回收率的要求，制定回收制度，回收组每日根据病室日志中出院患者名单下科室或打电话催要病历，并建立各科病历交接登记本；2015年，对超期病历执行院内绩效考核；2017年，建立各临床科室微信交流群，每日通过微信群发送出院患者明细催收病历；2020年，病历2日回收率达到96.45%，达到等级医院评审标准。

2.病历质控工作

我科开展病历首页规范填写及病历形式质控始于2013年，根据卫生部〔2010〕《病历书写基本规范》、卫医政发〔2011〕84号《住院病案首页部分项目填写说明》对回收的全部病历从首页填写到内容形式上进行质控；2016年按照国卫办医发〔2016〕24号《欧洲杯买球官网：印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标》的相关标准进行质控；2019年将《国家三级公立医院绩效考核操作手册》中来源于首页的指标纳入病历质控范围，并根据国家卫生健康委三级公立医院绩效考核指标解释修正质控标准；2020年根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.0版）》将主要诊断、主要手术及其他诊断依照DRG病种分组纳入病历质控范围。质控组由最初的3人增加至现在的10人，在我省率先开展病历首页规范填写及病历形式质控。

3.病案扫描编目工作

我科自2011年开始调研论证现代化病案存储技术；2016年引进病历示踪系统，成立病历扫描组，对新生成病案资料进行全面实时扫描、编目，以影像资料形式保存于院服务器。同年，设立电子病历阅览室，临床医教研查阅病历实现局域网终端调阅；病历复印实现了成像打印，速度大幅提升，患者排队复印病历得到了缓解，提高了患者满意度。

4.病历疾病编码工作

我院早在1980年，派病案室人员赴北京协和医院学习，返院后病案实行国际疾病交叉运行编码；1988年，开始使用国际疾病分类编码报送病案统计报表；1991年，对病案规范疾病分类和手术分类的编码；1992年，病案室运用规范的疾病分类导卡和指引卡，将全院的疾病分类工作纳入国际疾病分类良性运行轨道，并增加了国际疾病分类手术编码；2002年，使用导通公司研发的病案管理系统，并植入规范的疾病分类与手术分类字典库，对病历进行编码后录入病案管理系统；2017年，增加编码质控环节，每月核查死亡、危重、重点手术等病历编码是否准确，并纳入科内绩效，提升工作质量；截止到2021年，科内共有国际疾病分类资格认证12，疾病分类编码工作及人才储备均位于我省最前列。

5.病历复印及病历邮寄工作

2016年病历复印实现快速打印；2020年通过一站式服务在患者办理出院手续时为其办理病历邮寄服务；2021年开通电话办理病历邮寄业务，解决了外地患者复印病历的难题。窗口办理复印、邮寄病历及电话办理邮寄服务年均72000人次。

其他

病案室通过创建敬老文明号、青年文明号，并设立巾帼文明岗，使用文明敬语，提升服务态度与服务质量。科室秉承“一切服务于临床、一切服务于患者”的发展理念，立足工作实际，不断改进工作作风。我院病案管理工作不断向规范化、系统化、数字化，努力为医院医疗、教学、科研、管理及患者等提供最优质的服务。